par David Bell
Nous avons besoin d'une coopération internationale en matière de santé fondée sur la souveraineté, l'éthique et l'intégrité, et non d'un retour constant aux erreurs d'une époque coloniale révolue.
La finalisation de l'Accord sur la pandémie, fleuron de la stratégie de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), tant attendu, vient d'être une nouvelle fois reportée suite à l'échec des négociations. Malgré les fortes pressions exercées par l'OMS et l'Union européenne lors d'une nouvelle réunion à Genève, en Suisse, un important bloc d'États africains refuse de signer ce qu'ils considèrent comme un agenda colonialiste manifeste. Ce qui est bien le cas, puisqu'il vise à pérenniser les transferts de richesse observés pendant la crise de la Covid-19.
L'OMS, pour les raisons expliquées ci-dessous, se conforme à sa mission. Ses principaux bailleurs de fonds ont tout intérêt à ce que cet Accord soit adopté. Il incombe aux dirigeants africains, habitués au modèle des pays riches et de leurs entreprises imposant des règles conçues pour l'extraction des richesses, de nous protéger du fiasco que représente l'approche actuelle de la santé publique face aux pandémies.
Le fait que l'agence chargée de renforcer les capacités et de promouvoir la pérennité des systèmes de santé des pays à faible revenu fasse exactement le contraire doit désormais devenir le point central de ce triste épisode. Il est temps pour la communauté internationale de la santé publique de se confronter à elle-même et de choisir son camp : celui des personnes ou celui du profit.
Les fondements modernes de la coopération multilatérale en matière de santé
Il existe des raisons évidentes pour que les pays coopèrent en matière de santé, tout comme il en existe pour des voisins dans une même rue. L'intérêt mutuel est de faire face aux menaces communes, et l'action des États voisins, ou l'accès à leurs ressources, contribue à protéger les siens. Des raisons morales, fondées sur le principe généralement admis d'aider ses voisins en difficulté ou en manque de ressources sans qu'ils y soient pour rien, entrent également en jeu. Enfin, un environnement stable et prospère (dans un monde où la santé est fragile) est propice aux affaires, contrairement à un environnement malade.
Coopérer n'est pas se soumettre, et rares sont ceux qui, par respect pour eux-mêmes, choisiraient cette voie. L'intérêt mutuel et la morale s'effritent rapidement lorsque la coopération se mue en coercition, et que les intérêts du plus puissant deviennent alors la seule priorité. La santé est clairement définie dans la Constitution de l'OMS comme le bien-être physique, mental et social. Par conséquent, elle repose sur le capital économique et social et est dégradée par la pauvreté et les inégalités. Aucun aspect du bien-être - mental, social ou physique - ne saurait être favorisé par la contrainte ou l'esclavage.
L'éthique médicale moderne repose sur les principes énoncés par Hippocrate sur la conduite du médecin vers 400 av. J.-C., généralement résumés par l'impératif de faire le bien plutôt que le mal et de respecter la vie privée du patient (confidentialité). En réaction au fascisme depuis la Seconde Guerre mondiale, nous avons ajouté le consentement libre et éclairé (c'est-à-dire l'absence de coercition). Cela signifie que la décision finale concernant tout aspect des soins ou interventions médicales doit revenir à la personne concernée.
La souveraineté individuelle (c'est-à-dire l'autonomie corporelle) est inviolable. Par conséquent, il est manifestement contraire à l'éthique de contraindre une personne à se faire injecter du produit ou à subir une autre intervention simplement parce qu'une autre personne le souhaite, ou pour le bénéfice d'un tiers. Contraire à l'éthique, en dehors d'une approche médico-fasciste ou d'une approche autoritaire similaire que le droit international des droits de l'homme, après la Seconde Guerre mondiale, était censé réprimer. Il y avait d'excellentes raisons pour lesquelles nous avons mis fin à ces pratiques, même si cela contribue à l'apparence de la propreté des rues et que l'on nous assure que c'est pour le "bien commun".
De même que le serment d'Hippocrate et le consentement libre et éclairé régissent la pratique médicale clinique, la santé publique est par conséquent soumise aux mêmes exigences aux niveaux communautaire, national et mondial. Les populations sont la somme des individus, chacun étant doté de droits égaux et d'une souveraineté intrinsèque.
Dès lors, les décisions prises aux niveaux régional ou mondial ne peuvent l'être que par des instances sur lesquelles ces individus, collectivement, exercent un contrôle. C'est le fondement de la Charte des Nations unies - les États souverains - le meilleur moyen dont nous disposons pour exprimer les décisions collectives d'individus souverains. C'est un modèle profondément imparfait - certains États sont des dictatures et beaucoup oppriment les minorités et ignorent leur souveraineté individuelle - mais cela tient au fait que nous avons affaire à des êtres humains imparfaits. Les États souverains sont le fondement du monde moderne.
L'alternative est une technocratie - où des individus autoproclamés prennent des décisions et contraignent les autres à obéir - une forme de fascisme (un terme impopulaire pour une approche relativement répandue). C'est l'antithèse de la conception moderne des droits de l'homme. Ce modèle reste populaire, y compris dans le domaine de la santé publique, car il procure un sentiment d'importance tout en répondant aux besoins de riches bailleurs de fonds. Il offre également des règles de vie simples et un groupe auquel appartenir. Mais fondamentalement, le fascisme, comme le féodalisme qui servait le même but autrefois, repose sur l'acceptation des inégalités. C'est pourquoi nous devons le dénoncer et insister sur la prise de décision individuelle plutôt que sur toute dictature d'experts.
À quoi devrait ressembler la coopération moderne en santé publique ?
Dès lors que l'on accepte les droits humains fondamentaux - la souveraineté individuelle - comme condition préalable à une santé publique légitime, on peut alors déterminer les interventions les plus pertinentes. Compte tenu de l'hétérogénéité des risques de maladie liés aux différentes structures d'âge et environnements de la population, et de la grande diversité culturelle qui influence la perception de ce qui est important pour chacun, ces décisions doivent être prises de manière décentralisée.
On peut certes donner des conseils à distance, mais les actions ne peuvent être décidées qu'en contexte, sous peine d'être contre-productives. La subsidiarité, plutôt que la centralisation, est donc indispensable à une prise de décision efficace, non seulement pour protéger les droits individuels, mais aussi pour obtenir un impact significatif et durable sur la santé. Bien que cela paraisse évident pour la plupart des gens, c'est une réalité difficile à accepter pour de nombreux professionnels de santé publique. Nous avons tous un ego et nous nous considérons comme des experts.
Heureusement, les moyens de communication modernes facilitent la décentralisation. Voyager est simple et nous pouvons nous rencontrer instantanément grâce aux outils numériques. La centralisation se justifiait pour certains aspects de l'État romain - et à bien des égards pour l'OMS lors de sa création en 1948. L'époque des bateaux à vapeur et des éléphants perturbant les lignes téléphoniques terrestres est révolue, même si le désir d'une vie confortable au bord d'un lac suisse persiste.
Les décisions doivent également (cela va de soi) reposer sur des données probantes et être adaptables à l'évolution des connaissances. L'efficacité exige de privilégier la mise en place de systèmes et le développement d'expertises permettant d'améliorer la santé globale, notamment en matière de nutrition, d'assainissement et d'accès aux soins cliniques de base. Elle suggère également de donner la priorité aux maladies les plus invalidantes et facilement évitables par la prévention ou le traitement, telles que les maladies infectieuses endémiques (paludisme, tuberculose, etc.), plutôt qu'aux maladies liées à des choix de vie individuels et délibérés.
La santé publique fondée sur des données probantes souligne également l'importance de bâtir des économies fortes. Le développement des économies nationales permet aux pays de maintenir de meilleurs systèmes de santé. Favoriser l'appauvrissement, par exemple par des fermetures prolongées d'écoles ou de lieux de travail, ou par la fermeture des frontières, compromet tous les progrès et risque donc d'avoir des conséquences néfastes à long terme sur la santé.
À l'échelle mondiale, les maladies transfrontalières et les crises soudaines telles que les épidémies constituent également des cibles privilégiées pour la coopération. Disposer de plus de temps pour se préparer à une épidémie ou de meilleures normes pour y faire face collectivement est une bonne chose. Cependant, ces événements sont occasionnels et leur impact global est faible comparé aux principales causes de mortalité. Gérer les épidémies d'une manière qui fragilise les économies et les déterminants fondamentaux de la santé serait évidemment une erreur. Comme nous l'avons constaté lors de la riposte à la COVID-19, de telles réponses de santé publique inadaptées, promues par l'OMS, ont favorisé le mariage des enfants, le travail des enfants, l'extrême pauvreté et l'augmentation de la dette publique. Elles ont certes enrichi certaines personnes, mais n'ont eu que peu d'impact sur la COVID-19 elle-même.
Pourquoi l'OMS n'est plus en mesure d'apporter son aide
Tout ce qui précède ne devrait susciter aucune controverse. Certains contesteront peut-être la question de la Covid-19 pour des raisons professionnelles ou politiques, mais il s'agit là de principes de santé publique classiques. L'agence chargée de coordonner l'ensemble de ces actions est aujourd'hui l'OMS. À l'époque où l'OMS a débuté ses activités, les puissances coloniales reconnaissaient encore leur statut et l'on décernait des prix Nobel pour des lobotomies frontales.
Pourtant, l'OMS était censée contribuer à améliorer la situation. Sa gouvernance reposait sur le principe "un pays, une voix" et son financement était basé sur les capacités de chaque pays. Compte tenu de son objectif initial d'égalitarisme, de politiques fondées sur des données probantes, de priorité accordée aux populations à faibles revenus et de prise de décision contextualisée, il est utile d'examiner rapidement ce que l'OMS est devenue :
• Le siège de l'OMS, où travaille plus d'un quart de son personnel, se trouve à Genève, en Suisse, l'une des villes les plus chères du monde.
• L'essentiel du travail de l'OMS est dicté par les bailleurs de fonds qui spécifient directement l'utilisation de leurs contributions (l'organisation devient ainsi un outil au service des plus riches, plutôt que des populations qui ont le plus besoin d'aide).
• Le principal bailleur de fonds, Bill Gates Jr., est issu d'un milieu aisé américain et n'a aucune expérience concrète des pays à faible revenu ni de la santé publique, mais entretient des liens étroits avec les industries pharmaceutiques et informatiques.
• Son deuxième bailleur de fonds ces deux dernières années était Gavi, un partenariat public-privé regroupant des multinationales pharmaceutiques. L'OMS agit de facto comme une agence de développement et d'accès aux marchés pour ces entreprises (ce qui permet à leurs dirigeants de justifier leur implication auprès de leurs actionnaires).
• Le personnel bénéficie de salaires élevés, de généreuses subventions pour l'éducation de leurs enfants, d'une bonne assurance maladie, est exonéré d'impôt et dispose d'un régime de retraite structuré pour être effectif après plusieurs années de service, avec une accumulation rapide des droits, favorisant ainsi la fidélisation et la loyauté institutionnelle (envers l'institution plutôt qu'envers la mission).
Il en résulte, comme prévu, une focalisation sur des programmes verticaux fortement axés sur les produits de base et un personnel incité à perpétuer ce modèle. Les dirigeants des entreprises pharmaceutiques et leurs principaux investisseurs sont là pour maximiser le retour sur investissement, et non pour garantir une bonne nutrition. Ils s'en soucient peut-être, mais leur priorité est ailleurs. Aucune grande entreprise ne prospère grâce à une alimentation saine ou à un assainissement adéquat, et par conséquent, aucun partenariat public-privé ne vise à promouvoir ces aspects. L'OMS doit se conformer aux priorités dictées par ses bailleurs de fonds.
Il est temps de retrouver sa légitimité
Une agence internationale de santé publique devrait donner la priorité au renforcement des capacités, de l'indépendance et de la résilience des systèmes de santé nationaux. Or, l'OMS est devenue une entreprise colonialiste, au service des mêmes puissances et intérêts commerciaux, qu'elle justifie en prétendant assurer la "sécurité" mondiale.
Les conséquences de la riposte à la COVID-19 se répéteront. Des millions d'enfants supplémentaires verront leurs perspectives d'avenir compromises et la pauvreté s'installera. Le financement de la nutrition - pourtant essentiel pour renforcer la résilience face aux maladies endémiques et épidémiques - est en baisse, tandis que l'OMS et ses partenaires échafaudent de véritables contes de fées pour promouvoir des agendas plus lucratifs. Le détournement de ressources en santé publique n'est jamais neutre.
Les rapports sur le droit à la souveraineté sanitaire suivent ce modèle. Or, de nombreux acteurs sont impliqués dans le maintien du statu quo, et le personnel de santé mondial est fortement incité à le soutenir.
Le devoir des dirigeants des États modernes est d'assurer le bien-être de leurs populations, et c'est le seul mécanisme légitime permettant un véritable changement en matière de santé internationale.
Le retrait des États-Unis de l'OMS offre une opportunité, mais ce sont les pays à faible revenu, victimes de la mainmise de l'OMS, qui doivent impulser le changement. Les réactions négatives à l'Accord sur la pandémie laissent penser que c'est en train de se produire. Le personnel de santé mondial doit cesser de se soumettre aux intérêts particuliers et arrêter d'entraver le progrès. Nous avons besoin d'une coopération sanitaire internationale fondée sur la souveraineté, l'éthique et l'intégrité, et non d'un retour constant aux erreurs d'une époque coloniale révolue.
source : Brownstone Institute via Marie Claire Tellier